既往症人群沪惠保理赔流程及救助范围

　　指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

　　1、重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　2、肾移植术后抗排异;

　　3、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　4、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

　　5、上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

　　 注意事项

　　(一)理赔时效

　　保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的(需调查取证等情况)，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部;

　　2、特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店;

　　3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院)。

　　(三)指定专科医生

　　指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(四)药店购药理赔申请

　　1、在特约药店(详见表二)购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

　　2、在非特约药房购买特定高额药品，通过“医疗费用线上理赔申请流程”关流程进行申请申请。

　　(五)慈善援助用药相关约定

　　被保险人使用“沪惠保”高额外购自费药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用;被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“沪惠保”高额外购自费药品费用保障部分。

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