“沪惠保2023版”理赔须知

　　一、 理赔流程

　　(一) 事后医疗费用线上理赔申请流程

　　1、适用范围

　　特定住院自费医疗费用保险金/国内特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金/海外特殊药品费用保险金/ CAR-T治疗药品费用保险金

　　2、理赔流程

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。

　　3、理赔申请材料

　　1) 特定住院自费医疗费用保险金

　　▪ 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据;

　　▪ 未实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件;

　　▪ 出院记录或出院小结 、费用明细清单;

　　▪ 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　▪ 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明);

　　▪ 受益人身份证、银行卡复印件

　　2) 国内特定高额药品费用保险金

　　▪ 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　▪ 指定医院门诊挂号收费票据

　　▪ 购买国内特定高额药品收费票据

　　▪ 门诊病历、住院病历、出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　▪ 病理诊断报告

　　▪ 指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方

　　▪ 免疫组化、基因检测报告

　　▪ 受益人身份证、银行卡复印件

　　3) 质子、重离子医疗保险金

　　▪ 在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据;

　　▪ 药品处方

　　▪ 出院记录或出院小结、费用明细清单;

　　▪ 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　▪ 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　▪ 受益人身份证、银行卡复印件。

　　4) 海外特殊药品费用保险金

　　▪ 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　▪ 指定医院门诊挂号收费票据

　　▪ 购买海外特殊药品收费票据

　　▪ 门诊病历、住院病历、出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　▪ 病理诊断报告

　　▪ 指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方

　　▪ 免疫组化/基因检测报告

　　▪ 受益人身份证、银行卡复印件

　　5) CAR-T治疗药品费用保险金

　　▪ 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　▪ 购买CAR-T药品收费票据

　　▪ 住院病历、出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　▪ 病理诊断报告

　　▪ 指定医院的指定专科医生开具药品处方

　　▪ 免疫组化、基因检测报告

　　▪ 受益人身份证、银行卡复印件

　　(二)直付理赔流程(仅适用国内特定高额药品费用保险金)

　　1、线上申请特药直付流程

　　关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心>理赔服务>国内特定高额药品费用保险金直付费用保障，上传影像理赔材料。

　　2、购药直付流程

　　被保险人线上申请国内特药直付，在对国内高额特定药品用药合理性审核通过之后，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。

　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　3、理赔申请材料：

　　(1)被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

　　(2)住院病历/出院小结

　　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

　　(3) 病理诊断报告

　　(4) 指定医院门诊挂号收费票据

　　(5) 门诊病历

　　(6)指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方

　　(7)免疫组化/基因检测报告

　　(三) 各项责任理赔申请材料重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、火化证明、户口注销证明、受益人关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件 ( 保险金转账授权委托书、受益人信息表等)

　　二、 既往症人群

　　指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，大病救助范围如下：

　　1、重症尿毒症透析(血透、腹透);

　　2、肾移植术后抗排异;

　　3、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

　　4、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)

　　5、上海市未成年人及高等院校在校学生患血友病、高等院校在校学生再生障碍性贫血的。

　　三、注意事项

　　(一)理赔时效

　　保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的(需调查取证等情况)，保险公司将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部;

　　2、国内特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店;

　　3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院);

　　4、海外特殊药品费用保险金：博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院(海南博鳌研究型医院)

　　5、CAR-T治疗药品费用保险金：接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：

　　(三) 指定专科医生

　　指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(四)在特约药店购买国内特定高额药品的，可享受药品直付和送药上门服务。

　　(五)慈善援助用药相关约定

　　被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　(六)国内特定高额药品目录

　　*保险公司将根据国家基本药品目录更新情况，适时调整国内特定高额药品清单

　　(七)特约药店清单

　　(八)海外特殊药品目录

　　(九)CAR-T治疗特定药品目录

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