上海医疗保险报销指南

【导语】:上海医疗保险怎么报销?上海医保报销比例是多少?上海医保报销范围是什么?哪些情况下上海医保不能报销?上海医保报销的条件和材料是什么?

报销比例

参保人员门诊急诊

参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准,一年内医疗费用累计超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。

起付标准为:

60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;

超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

城乡居民医保基金支付比例为:

在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的,支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的,支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的,支付50%。

参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用,不计入起付标准,由城乡居民医保基金支付80%。

参保人员住院

对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用,设起付标准。超过起付标准的部分,由城乡居民医保基金按照一定比例支付,剩余部分由个人自负。

起付标准为:

一级医疗机构50元,二级医疗机构100元,三级医疗机构300元。

城乡居民医保基金支付比例为:

60周岁及以上人员、以及重残人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%,在二级医疗机构住院的支付80%,在三级医疗机构住院的支付70%;

60周岁以下人员,在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%,在二级医疗机构住院的支付75%,在三级医疗机构住院的支付60%。

报销范围

1在职员工

在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时,需要先用掉当年医疗保险计入的金额,用掉后进入自负段,自负金额为1500元。

在职职工住院

如需住院治疗,只要交了医疗保险,大部分医药费可以由医疗保险承担。 

首先自负1500元的起付线费用,超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分,还可以由附加基金按比例支付。

2退休人员

3非在职退休人员

4大学生

更详细资讯:2016上海最新医保政策 上海医疗保险报销标准和范围大全

不予报销的情况:

根据《社会保险法》的规定,下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

报销材料

门急诊医疗费报销

申请门急诊医疗费报销,参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损,还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

留院观察费用报销

申请住院及急诊观察室留院观察费用报销,参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

门诊大病医疗费零星报销

申请办理门诊大病医疗费零星报销,参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件,相关检查报告及复印件。

委托他人报销

参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

报销地点

浦东新区医疗保险事务中心

地址: 浦东新区张杨路3059号

电话:(021)50353961

闵行区医疗保险事务中心

地址: 闵行区水清路530-546号(近报春...

电话:(021)54135063

长宁医保中心

地址: 长宁区 武夷路702号

电话:021-52065400

徐汇区医保事务中心

地址:南宁路999号

上海市浦东新区医疗保险事务分中心

地址:浦东新区洪山路168号(近浦东南路)

电话:021-50567061

电话:021-64164870

上海市黄浦区医疗保险事务中心

地址:黄浦区南苏州路343号华隆大厦1楼(近四川中路)

电话:021-63215132

普陀区医疗保险事务中心

地址:大渡河路1711号

电话:021-52804754

虹口区医疗保险事务中心 -

地址:赤峰路352-356号

电话:021-55888140

杨浦区医疗保险事务中心

地址:杨浦区兰州路1118号

电话:021-65890960

上海市医保中心

地址:康定路805-807

电话:021-62554838

 

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