姓名：

性别：□男□女

出生日期：年月日

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证）□其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证件情况

□是（□上海市居住证□上海市居住证（海外证）□居住登记凭证）

□否

就读幼儿园

□是（就读幼儿园名称： ）□否

儿童户籍信息

户籍地址：省（市、自治区）市（区、县）路弄号室

与户主关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母□兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

户主姓名：

户主证件号码：

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日：年月日

户口性质：□非农业家庭户口□农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口□其他

儿童居住地信息

居住地址:区路弄号室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执 □其他

儿童住房信息

□户籍地址住房□居住地址住房               

住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证 □房地产权证 □房屋所有权证□其他

产权编号：             产权人姓名：               登记日期：）

□经济适用房（选房确认文件编号：             ） □公租房（租赁合同编号：                 ）

□廉租房（租赁合同编号：                     ）

□租用（居住）公房凭证：（条形码编号：         ）   □动迁安置房        □集体宿舍   

□租赁（租赁备案编号：         起租日期： ）□其他：

与购房人或承租人关系：□本人□父亲□母亲□祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

监护人一信息

姓名：

性别：□男 □女

关系： □父亲 □母亲□祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他

证件号码：

户籍所在地：省（市、自治区）市（区、县）

居住证件情况

持上海市

□ 是

□上海市居住证

当前有效期：至年月日

积分是否达标：□是□否

本市职工参加社会保险是否满六个月：

□是

□否

就业失业登记证编号：

行业类别：登记次数：

□其他：

□上海市居住证（海外证）

居住证编号:

当前有效期：至年月日

□否

监护人二信息

姓名：

性别：□男□女

手机号码：

身份证件类型：□居民身份证□港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证□台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他

证件号码：

关系：□父亲£母亲□祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

儿童补充信息

籍贯：省(市、自治区）市(区、县)

出生地：省(市、自治区)市(区、县)

监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否□是

港澳台侨外：□香港□澳门□台湾□台胞子女□华侨及华侨子女□外籍□其他

是否烈士或优抚子女：□否 □是

是否领取残疾证：□否□是，残疾类别： 

残疾证编号： 发证日期： 发证机关 

是否领取阳光宝宝卡：□否□是

残疾类别： 发证日期：