学生基本信息

姓名：

性别：□男 □女

出生日期：   年    月    日

身份证件类型：  □ 居民身份证   □港澳居民居住证     □港澳居民来往内地通行证     □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证    □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证）           □其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证情况

□是（□上海市居住证  □上海市海外人才居住证  □居住登记凭证）

□否

学生学籍信息

全国学籍号：

上海市学籍号（如无可不填）：

原就读省市       省（市、自治区）    市（区、县）

就读小学（全称）：

原就读年级：

原就读班级：

是否毕业年级：□是 □否

学生户籍信息

户籍地址：      省（市、自治区）    市（区、县）       路                弄                  号                 室

与户主关系： □本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母  □兄弟姐妹  □其他亲属                                  □非亲属

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日：   年               月

日

户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口  □非农业集体户口  □农业集体户口 □未落常住户口             □其他

学生居住地信息

居住地址:             区               路           弄                     号               室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

学生住房信息

□户籍地住房  □居住地住房

住房性质： □产权房（产证编号：       登记日期：           ）      □动迁安置房

□租用（居住）公房凭证       □公租房       □廉租房 □集体宿舍

□租赁（合同编号：        起租日期：          ）        □其他：

与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属

监护人信息

姓名：

性别：□男 □女

关系： □父亲    □母亲    □祖父母/外祖父母   □兄弟姐妹    □其他亲属                □非亲属

身份证件类型：□居民身份证    □港澳居民居住证    □港澳居民来往内地通行证                            □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证   □护照   □其他

证件号码：

户籍所在地：         省（市、自治区）                    市（区、县）

监护人是否持消防员证/消防干部证：□否           □是

居住证情况

持上海市

□是

□上海市居住证

当前有效期：至      年                  月                  日

积分是否达标：□是  □否

□上海市海外人才居住证

居住证编号:

当前有效期：至       年                   月

日

□否